El expediente clínico general de la NOM-004 le dice a tu consultorio dental cuánto tiempo conservar la información y cómo firmarla. Lo que no le dice es qué debe registrar un odontólogo diente por diente. Esa parte específica —motivo de consulta bucal, factores de riesgo, odontograma y plan de tratamiento— la fija la NOM-013-SSA2-2015. Si llevas el expediente dental completo en la cabeza del doctor o repartido entre notas sueltas, esta es la lista concreta de lo que exige la norma y de dónde te falta.
Qué es la NOM-013-SSA2-2015
La NOM-013-SSA2-2015, "Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales", es la norma oficial mexicana que regula la atención odontológica, publicada por la Secretaría de Salud en el Diario Oficial de la Federación el 23 de noviembre de 2016. No sustituye a la NOM-004-SSA3-2012 —la norma general del expediente clínico, que ya aplica a cualquier consultorio, incluido el dental— sino que la complementa: donde la NOM-004 exige un expediente completo, firmado y conservado por 5 años, la NOM-013 detalla qué información clínica específica debe contener ese expediente cuando se trata de la boca del paciente. Puedes ver el detalle de los requisitos generales del expediente (conservación, firma electrónica, validez legal) en expediente clínico electrónico NOM-004: qué debe cumplir tu consultorio; esta pieza se enfoca en lo que es propio del consultorio dental.
Los campos que exige el expediente clínico odontológico
La NOM-013 no deja el contenido bucal a criterio de cada consultorio. Un expediente clínico dental completo debe registrar, como mínimo:
- Identificación del paciente y del consultorio: datos del paciente y del establecimiento donde se presta la atención.
- Motivo de la consulta en los términos del paciente: lo que el paciente reporta con sus propias palabras, no solo el diagnóstico que después redacta el odontólogo.
- Factores de riesgo: hábitos, antecedentes y condiciones que influyen en la salud bucal del paciente (higiene, tabaquismo, enfermedades sistémicas relevantes, entre otros).
- Historia del padecimiento bucal: evolución de lo que trae al paciente a consulta, antes de llegar al diagnóstico.
- Odontograma: el registro gráfico, diente por diente, de hallazgos y tratamientos realizados y pendientes.
- Plan de tratamiento: la secuencia de lo que se va a hacer, ligada al diagnóstico y al odontograma.
- Consentimiento informado: cuando el procedimiento lo requiere, con la firma del paciente antes de realizarlo.
Falta cualquiera de estos elementos y, aunque el tratamiento se haya hecho bien, el expediente deja de cumplir con lo que exige la norma.
Ejemplo ilustrativo: qué revisa primero una autoridad sanitaria
Este es un ejemplo genérico para explicar el criterio de revisión, no un caso real de ningún consultorio. Cuando una autoridad sanitaria o CONAMED revisa un expediente dental por una queja, no empieza leyendo el diagnóstico: empieza comparando el odontograma contra el plan de tratamiento. Supón un expediente con un odontograma que marca una pieza con caries profunda y un plan de tratamiento que indica endodoncia y corona; si la nota de evolución de esa cita no registra el motivo de consulta en palabras del paciente ni el consentimiento informado antes de iniciar el procedimiento, el expediente tiene un hallazgo administrativo aunque el tratamiento clínico haya sido correcto. Otro punto que se revisa de forma rutinaria: si el odontograma no se actualizó en visitas posteriores, no hay forma de verificar qué se hizo realmente y cuándo, lo que debilita al consultorio en cualquier revisión.
Tabla: qué exige la NOM-013 y qué se revisa
| Elemento exigido | Qué revisa la autoridad |
|---|---|
| Motivo de consulta en términos del paciente | Que esté registrado con las palabras del paciente, no solo el diagnóstico ya elaborado |
| Factores de riesgo | Que existan y estén ligados al padecimiento bucal actual |
| Odontograma | Que esté actualizado en cada visita, diente por diente |
| Plan de tratamiento | Que corresponda a los hallazgos del odontograma, no un documento suelto |
| Consentimiento informado | Que esté firmado antes del procedimiento que lo requiere, no después |
Cómo ayuda OdontoWare
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Preguntas frecuentes
¿La NOM-013 sustituye a la NOM-004?
No. La NOM-004-SSA3-2012 regula el expediente clínico en general (conservación, firma, validez legal) y aplica a cualquier consultorio, incluido el dental. La NOM-013-SSA2-2015 añade los requisitos propios de la atención bucal: odontograma, factores de riesgo y plan de tratamiento.
¿El odontograma tiene que estar en papel para ser válido?
No. Igual que el resto del expediente clínico, el odontograma puede llevarse en electrónico siempre que quede registrado, actualizado y con historial verificable de quién lo capturó y cuándo.
¿Qué pasa si falta el consentimiento informado de un procedimiento?
Para la norma, un procedimiento que lo requería y no tiene el consentimiento firmado antes de realizarse es un expediente incompleto, independientemente de qué tan correcto haya sido el resultado clínico.
Fuente: NOM-013-SSA2-2015, «Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales» (Diario Oficial de la Federación, 23 de noviembre de 2016). Este artículo es orientativo y no sustituye una revisión por tu asesor legal o el área de calidad de tu consultorio, en particular para la interpretación de casos específicos.
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