La norma que rige el expediente clínico en México no deja el pronóstico como un dato opcional: lo exige como uno de los seis elementos mínimos de cada nota de evolución. Verificamos en el código de Medware Consulta que ese campo es opcional en el esquema, que el endpoint de firma no revisa ningún contenido clínico antes de sellar la nota, y que el propio conjunto de pruebas de la plataforma demuestra el hueco: crea una nota sin pronóstico y confirma que se firma sin error.
La NOM-004 enumera seis elementos, no cinco
La NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico (Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012, texto oficial), dedica el numeral 6.2 a la nota de evolución que el médico debe elaborar cada vez que atiende a un paciente ambulatorio. Los seis elementos que enumera son:
"6.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico [...]; 6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario; 6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos; 6.2.5 Pronóstico; 6.2.6 Tratamiento e indicaciones médicas [...]."
El numeral 5.1 de la misma norma obliga a "los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado" a integrar y conservar el expediente clínico, y el 5.3 extiende la obligación de cumplirla al médico y al personal técnico que interviene en la atención. No es un elemento sugerido: es uno de los seis que la norma lista para que una nota de evolución esté completa.
La sanción: hasta 16,000 veces el salario mínimo, calificada caso por caso
Las violaciones a la Ley General de Salud y a "las disposiciones que emanen de ella" -las Normas Oficiales Mexicanas incluidas- se sancionan conforme al artículo 416 de la LGS. La NOM-004 no aparece nombrada en el catálogo específico de los artículos 419 a 421 Bis -revisamos los cuatro contra el texto oficial-, así que la infracción documental cae en el residual, el artículo 422:
"Las infracciones no previstas en este Capítulo serán sancionadas con multa equivalente hasta por dieciséis mil veces el salario mínimo general diario vigente en la zona económica de que se trate, atendiendo las reglas de calificación que se establecen en el artículo 418 de esta Ley."
Con el salario mínimo general diario vigente en 2026 ($315.04 en la zona general del país, $440.87 en la Zona Libre de la Frontera Norte), el techo teórico de esa multa es de $5,040,640.00 MXN en la zona general y de $7,053,920.00 MXN en la frontera norte -un techo, no un cobro automático por nota-. El artículo 422 remite al artículo 418, que obliga a la autoridad sanitaria a fundar y motivar la sanción según cinco criterios: los daños producidos o que puedan producirse en la salud, la gravedad de la infracción, las condiciones socioeconómicas del infractor, la reincidencia y el beneficio obtenido.
| Elemento | Qué dice la norma |
|---|---|
| Pronóstico como elemento mínimo de la nota de evolución | Numeral 6.2.5, NOM-004-SSA3-2012 |
| Obligados a cumplirlo (establecimiento y médico) | Numerales 5.1 y 5.3, NOM-004-SSA3-2012 |
| Infracción sin multa específica en el catálogo de los arts. 419-421 Bis | Cae en el residual del art. 422, LGS |
| Multa del residual | Art. 422, LGS: hasta 16,000 veces el salario mínimo general diario ($5,040,640.00-$7,053,920.00 MXN, techo teórico 2026 según zona) |
| Criterios de calificación de la sanción | Art. 418, LGS: daño a la salud, gravedad, condición socioeconómica, reincidencia, beneficio obtenido |
Verificado en el código: el campo es opcional, y la firma no revisa contenido
Confirmamos el hallazgo directamente en el código de Medware Consulta. El esquema de la nota de evolución, createEncounterSchema (packages/shared-schemas/src/clinical.ts:60), declara prognosis: z.string().optional(): acepta tanto la ausencia del campo como una cadena vacía, igual que el resto de los campos clínicos del formulario.
El método que sella la nota como definitiva, sign() (services/clinical/src/encounters/encounters.service.ts:282-321), sólo comprueba que la consulta exista y que no tenga ya una firma previa (signed_at IS NULL, líneas 296-305) antes de ejecutar el UPDATE que la marca firmada (línea 316). En ningún punto de ese método se lee ni se exige el contenido de prognosis, ni de ningún otro campo clínico, antes de sellar la nota.
El propio conjunto de pruebas de la plataforma deja ver el hueco sin necesidad de interpretarlo: en tests/e2e/stack.e2e.mjs:3017-3028, una prueba crea una consulta con motivo, subjetivo ("Cefalea"), evaluación ("Tensional") y plan ("Reposo") -sin prognosis en ningún lugar del cuerpo de la petición- y la API responde con éxito. En las líneas 3031-3035, esa misma nota incompleta se firma con una petición a /clinical/encounters/:id/sign, y la prueba confirma que la respuesta trae signedAt. La nota queda firmada -inmutable a partir de ese momento, salvo por addenda- sin que el pronóstico haya existido nunca.
Qué significa en la práctica, y qué falta en el producto
Un médico puede capturar una consulta completa en todos los demás campos, dejar vacío el pronóstico y firmarla sin que el sistema lo detenga ni lo advierta. La nota queda sellada como definitiva -con fecha, hora y nombre del firmante, protegida contra doble firma por un candado de fila a nivel de base de datos- pero incompleta frente a lo que exige la norma. Lo que falta no es una funcionalidad nueva: es que el formulario marque el campo como requerido antes de permitir guardar o firmar, o que el propio método sign() rechace la firma cuando prognosis venga vacío. Puedes ver ese recorrido completo, de la nota a la firma, en de la nota a la firma: el flujo completo en Medware Consulta, o estimar la exposición con tus propios números en la calculadora de exposición por nota de evolución incompleta.
Preguntas frecuentes
¿Medware Consulta no tiene ningún campo de pronóstico?
Sí lo tiene: el formulario de la nota de evolución incluye el campo. El hallazgo es que es opcional -se puede guardar y firmar la nota sin llenarlo- cuando la NOM-004 lo lista entre los seis elementos mínimos de la nota.
¿Basta con que el médico se acostumbre a llenarlo siempre?
Reduce el riesgo, pero no lo cierra: sin una validación en el sistema, no hay ninguna alerta ni bloqueo si algún día se omite, y ante una auditoría el expediente sigue permitiendo notas firmadas sin ese campo.
¿Esto significa que ya hay notas incompletas en mi consultorio?
No necesariamente: el hallazgo es que el sistema lo permite y no lo detecta, no que ya haya ocurrido. Si tu equipo llena el pronóstico por disciplina propia, hoy no tienes el problema -pero tampoco tienes ninguna alerta si algún día deja de hacerlo.
¿Cuál es la multa exacta?
La Ley General de Salud no fija un monto único: hasta 16,000 veces el salario mínimo general diario vigente en la zona económica (hasta $5,040,640.00 MXN en zona general, $7,053,920.00 MXN en la Zona Libre de la Frontera Norte, con el salario mínimo 2026), calificada por la autoridad sanitaria según los cinco criterios del artículo 418 -no es un cobro automático por cada nota-.
Fuentes consultadas: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico (Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012), numerales 5.1, 5.3 y 6.2. Ley General de Salud, texto vigente publicado por la Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión, artículos 416, 417, 418, 419, 420, 421, 421 Bis y 422. Salario mínimo general diario vigente en 2026 por zona económica (Comisión Nacional de los Salarios Mínimos). Este artículo es orientativo y no sustituye una revisión de tu caso por tu responsable sanitario o asesor legal.
Ve cómo Medware Consulta captura hoy la nota de evolución, y dónde falta el candado
Te mostramos en vivo la captura de la nota, el botón de firma y el punto exacto donde nadie exige el pronóstico.
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